鶴岡ガス株式会社

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ガスのご使用中止(閉栓)お申込みフォーム

この度は鶴岡ガスホームページをご利用いただき誠にありがとうございます。
ガスのご使用を中止される方は、下記フォームに必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

ガスの検針票に記載されております『お客様番号』をご確認のうえ、ご入力をお願いいたします。

※ 通常は当日お立会いが不要ですが、『オートロックマンション』・『ガスメーターが屋内』・『ガス料金をその場で現金精算』・『ガス機器の取り外しがある』の方は、当日お立会いが必要になります。
後日、当社の担当より確認のメールまたは、お電話をさせていただきます。

お申込み者
お名前(必須) 全角入力
ふりがな(必須) 全角ひらがな入力
電話番号(必須) ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
※ お客様と日中連絡が取れる電話番号をご入力ください
E-mail(必須) 半角入力 例)XXX@XXX.XXX
ガスのご使用中止先
お客様番号 半角入力 例)0123456789(10ケタ)
お名前(必須) 全角入力
※ お申込み者と異なる場合は変更をお願いいたします
ふりがな(必須) 全角ひらがな入力
※ お申込み者と異なる場合は変更をお願いいたします
郵便番号 ハイフン(-)なしで半角入力 例)9999999
ご住所(必須)
建物名 例)県営住宅
建物名(ふりがな) 例)けんえいじゅうたく
号棟・部屋番号 例)1号201号室
オートロック   
電話番号
(ご使用中止先)
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
電話番号(ご連絡先)
(必須)
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
※ 異なる場合は変更をお願いいたします
ガスのご使用を中止される理由
(必須)
中止理由
※ 『一時不使用』『その他』をお選びの方は、理由をご記入ください
ガス料金精算方法
ご精算方法(必須)
ガスをお止めするまでのガス料金をご精算いたします
※ 口座振替の場合、遅くとも翌月末までには引落としになります
※ コンビニ払込用紙は、お止めした日から約10日ほどでお届けいたします
訪問希望日時
日にち(必須)
時間(必須)
お立会いの方
お立会い者(必須)   
※ 通常は当日お立会いが不要ですが、『オートロックマンション』・『ガスメーターが屋内』・『ガス料金をその場で現金精算』・『ガス機器の取り外しがある』の方は、当日お立会いが必要になりますので、「あり」を押してください

※ ご本人様と異なる場合は変更をお願いいたします
お名前
※ ご本人様と異なる場合は変更をお願いいたします
電話番号 ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
※ 異なる場合は変更をお願いいたします
ご使用中止後の移転先または連絡先など
郵便番号 ハイフン(-)なしで半角入力 例)9999999
ご住所(必須)
建物名 例)県営住宅
建物名(ふりがな) 例)けんえいじゅうたく
号棟・部屋番号 例)1号201号室
電話番号(ご連絡先)
(必須)
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
※ お客様と日中連絡が取れる電話番号をご入力ください
ご連絡事項
ご連絡内容 ※ ガスご使用中止作業にともない、連絡事項等がございましたらご記入ください

「確認画面へ」のボタンをクリックしても確認画面に進まない場合は、必須項目に入力されていない可能性がありますので、ご確認ください。 お客様のPCご利用環境によっては、情報が正しく送信されない場合がございます。上記のフォームから送信できない場合は、お手数ですがお電話にてお問合せください。

※ ご入力いただいた個人情報につきましては、お問合せ対応の業務に利用させていただきます。

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