ガスのご使用開始(開栓)お申込みフォーム

  • この度は鶴岡ガスホームページをご利用いただき誠にありがとうございます。
  • ガスのご使用を開始される方は、下記フォームに必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
  • ガスのご使用開始にあたっては、ガス漏れ検査とガス器具の適正検査を行うため、お客様の立会いをお願いしております。
  • 訪問当日に全てのガス機器が確認できるように準備をお願いします。
  • また、ガス給湯器等をお持ちの方は点火テストを行いますので、事前に電気と水道のご使用手続きをお願いいたします。

  • ※都市ガスは、地域によって種類が異なります。当社のガスの種類は13Aです。ガスの種類が異なるガス機器は、調整作業が必要となり、有料となりますので、あらかじめご了承ください。
    後日、当社の担当より確認のメールまたは、お電話をさせていただきます。
お申込み者
お名前(必須) お名前を入力してください
全角入力
ふりがな(必須)
全角入力
電話番号(必須) 電話番号を入力してください 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
E-mail(必須)
メールアドレスを入力してください 無効な形式です。
半角入力 例)XXX@XXX.XXX
ガスのご使用開始先
お名前(必須) お名前を入力してください
全角入力
※ お申込み者と異なる場合は変更をお願いいたします
ふりがな(必須)
全角入力
※ お申込み者と異なる場合は変更をお願いいたします
郵便番号 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで半角入力 例)9999999
ご住所(必須) ご住所を入力してください
建物名
例)県営住宅
建物名(ふりがな)
例)けんえいじゅうたく
号棟・部屋番号
例)1号201号室
電話番号(ご使用開始先) 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
電話番号(ご連絡先)
(必須)
電話番号を入力してください 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
訪問希望日時
日にち(必須)
時間(必須)
お立会いの方
お立会い者(必須) 項目をお選びください
※ ご本人様と異なる場合は変更をお願いいたします
お名前(必須) お名前を入力してください
※ ご本人様と異なる場合は変更をお願いいたします
電話番号(必須) 電話番号を入力してください 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
※ 異なる場合は変更をお願いいたします
ご連絡事項
ご連絡内容

※ ガスご使用開始作業にともない、連絡事項等がございましたらご記入ください
  • 「確認画面へ」のボタンをクリックしても確認画面に進まない場合は、必須項目に入力されていない可能性がありますので、ご確認ください。
  • お客様のPCご利用環境によっては、情報が正しく送信されない場合がございます。上記のフォームから送信できない場合は、お手数ですがお電話にてお問合わせください。
  • ※ ご入力いただいた個人情報につきましては、お問合わせ対応の業務に利用させていただきます。