ガスのご使用中止(閉栓)お申込みフォーム

  • この度は鶴岡ガスホームページをご利用いただき誠にありがとうございます。
  • ガスのご使用を中止される方は、下記フォームに必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

  • ガスの検針票に記載されております『お客様番号』をご確認のうえ、ご入力をお願いいたします。

  • ※ 通常は当日お立会いが不要ですが、『オートロックマンション』・『ガスメーターが屋内』・『ガス料金をその場で現金精算』・『ガス機器の取り外しがある』の方は、当日お立会いが必要になります。
  • 後日、当社の担当より確認のメールまたは、お電話をさせていただきます。
お申込み者
お名前(必須) お名前を入力してください
全角入力
ふりがな(必須)
全角入力
電話番号(必須) 電話番号を入力してください 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
※ お客様と日中連絡が取れる電話番号をご入力ください
E-mail(必須)
メールアドレスを入力してください 無効な形式です。
半角入力 例)XXX@XXX.XXX
ガスのご使用中止先
お客様番号 無効な形式です。
半角入力 例)0123456789(10ケタ)
お名前(必須) お名前を入力してください
全角入力
※ お申込み者と異なる場合は変更をお願いいたします
ふりがな(必須)
全角入力
※ お申込み者と異なる場合は変更をお願いいたします
郵便番号 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで半角入力 例)9999999
ご住所(必須) ご住所を入力してください
建物名
例)県営住宅
建物名(ふりがな)
例)けんえいじゅうたく
号棟・部屋番号
例)1号201号室
オートロック
電話番号(ご使用中止先) 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
電話番号(ご連絡先)
(必須)
電話番号を入力してください 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999 ※ 異なる場合は変更をお願いいたします
ガスのご使用を
中止される理由(必須)
項目をお選びください
中止理由
※ 『一時不使用』『その他』をお選びの方は、理由をご記入ください
ガス料金精算方法
ご精算方法(必須)
ガスをお止めするまでのガス料金をご精算いたします
※ 口座振替の場合、遅くとも翌月末までには引落としになります
※ コンビニ払込用紙は、お止めした日から約10日ほどでお届けいたします
訪問希望日時
日にち(必須)
時間(必須)
お立会いの方
お立会い者(必須)


※ 通常は当日お立会いが不要ですが、『オートロックマンション』・『ガスメーターが屋内』・『ガス料金をその場で現金精算』・『ガス機器の取り外しがある』の方は、当日お立会いが必要になりますので、「あり」を押してください


※ ご本人様と異なる場合は変更をお願いいたします
お名前
※ ご本人様と異なる場合は変更をお願いいたします
電話番号 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
※ 異なる場合は変更をお願いいたします
ご使用中止後の移転先または連絡先など
郵便番号 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで半角入力 例)9999999
ご住所(必須) ご住所を入力してください
建物名
例)県営住宅
建物名(ふりがな)
例)けんえいじゅうたく
号棟・部屋番号
例)1号201号室
電話番号(ご連絡先)
(必須)
電話番号を入力してください 無効な形式です。
ハイフン(-)なしで市外局番から半角入力 例)9999999999
ご連絡事項
ご連絡内容

※ ガスご使用中止作業にともない、連絡事項等がございましたらご記入ください
  • 「確認画面へ」のボタンをクリックしても確認画面に進まない場合は、必須項目に入力されていない可能性がありますので、ご確認ください。
  • お客様のPCご利用環境によっては、情報が正しく送信されない場合がございます。上記のフォームから送信できない場合は、お手数ですがお電話にてお問合わせください。
  • ※ ご入力いただいた個人情報につきましては、お問合わせ対応の業務に利用させていただきます。